Adjudicación de rebajas

Los costes de los medicamentos recetados representan el gasto sanitario que más rápidamente aumenta en los Estados Unidos. Esto no es diferente en Colorado, donde los medicamentos recetados representan aproximadamente el 19% del gasto total en atención sanitaria, según los datos de la Colorado All Payer Claims Database (CO APCD). Los reembolsos de medicamentos recetados se refieren a las compensaciones proporcionadas por los fabricantes a los pagadores de seguros de salud para ayudar a reducir el costo de ciertos medicamentos. Los pagadores públicos, como Medicare y Medicaid, utilizan los reembolsos de medicamentos para reducir el coste global de la cobertura. No está tan claro cómo utilizan los reembolsos los pagadores comerciales, aunque pueden utilizarse para reducir las primas y pueden compartirse con sus clientes empresarios en función de las condiciones contractuales negociadas entre el empresario y su pagador o PBM.

Gestión de reembolsos en farmacia

Un gestor de beneficios farmacéuticos, también conocido como PBM, es, en esencia, el intermediario entre cada parte interesada en el mercado de beneficios farmacéuticos. Mucha gente da por sentado que las prestaciones farmacéuticas proceden directamente de los proveedores de seguros médicos, pero en realidad los gestores de prestaciones farmacéuticas realizan la mayor parte del trabajo de conexión entre las personas y las recetas para más del 80% de las empresas de EE.UU.

Los PBM son contratados por las empresas, los planes de salud, los sindicatos y otras organizaciones para interactuar con los fabricantes de medicamentos y procesar las reclamaciones relacionadas con la prescripción. En pocas palabras, los PBM son los conectores entre las empresas, los miembros del plan, los mayoristas de medicamentos, las farmacias y las compañías farmacéuticas. Su objetivo es facilitar los mejores resultados sanitarios al menor coste posible. Contar con una estrategia eficaz de beneficios farmacéuticos y seleccionar el PBM adecuado para satisfacer las necesidades de un empleador es fundamental para garantizar el éxito de un plan de beneficios, optimizar el gasto y proteger el bienestar de los empleados.

Los PBM negocian los precios con una amplia red de farmacias minoristas o por correo. Debido a su tamaño y, por tanto, a su influencia, los PBM también pueden comprar medicamentos a los fabricantes con descuento. Esto les permite ofrecer a los pacientes y a los empresarios un mayor acceso a los medicamentos en múltiples cadenas de venta al por menor, a precios competitivos.

გამოხმაურება

Una rebaja es la devolución de una parte del precio de compra por parte del vendedor al comprador. Las rebajas son utilizadas por una amplia gama de empresas, como los fabricantes de automóviles, las empresas de electrónica y los fabricantes de productos farmacéuticos, para impulsar la demanda de sus productos.

La complejidad de los reembolsos sanitarios ha llevado a la creación de soluciones igualmente complejas para gestionar los costes. Los reembolsos de los fabricantes son una de esas soluciones.    Las Organizaciones de Atención Médica Gestionada (MCO) utilizan muchas estrategias para ayudar a reducir los costes generales tanto para el consumidor individual como para el sistema de atención médica, al tiempo que garantizan el acceso continuo a las terapias que salvan vidas. Los reembolsos de los fabricantes de productos farmacéuticos son una estrategia clave utilizada para mejorar las negociaciones de precios y garantizar la asequibilidad de los medicamentos recetados, así como para reducir los costos generales.

En 2019, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) propuso una regulación para eliminar un puerto seguro del estatuto federal antisoborno para los reembolsos de los fabricantes a los administradores de beneficios de farmacia (PBM). Al examinar el valor del sistema de reembolsos, el objetivo principal de esta normativa era reducir el gasto federal. Sin embargo, la Oficina del Actuario de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) estimó que esta norma aumentaría el gasto total en medicamentos en 137.000 millones de dólares para 2029 y aumentaría el gasto federal en la Parte D de Medicare en 196.100 millones de dólares. (1)

Rebajas de medicamentos genéricos

En los últimos años, ha habido muchas preguntas y discusiones en el mercado sobre el destino de los reembolsos de medicamentos. La realidad es que los reembolsos de medicamentos tienen un valor económico de entre el 20% y el 30% del coste de un programa de medicamentos recetados de la empresa. Se trata de dólares reales que presentan una oportunidad real para compensar los costes de las prestaciones farmacéuticas. Cuando se generan reembolsos, es importante entender a dónde van a parar los reembolsos.

Si observa este diagrama de reembolsos de medicamentos, comience por el cuadro azul de la parte superior para entender cómo se establecen los reembolsos de medicamentos. Los fabricantes de medicamentos fabrican los fármacos con receta y tienen un acuerdo de servicio con los mayoristas de medicamentos para enviar los productos a los mayoristas. Siguiendo la línea, el mayorista de medicamentos envía los productos a la farmacia. La farmacia dispensa el medicamento al paciente.

Si el paciente utiliza un programa de seguros, la farmacia envía una reclamación electrónica al gestor de beneficios farmacéuticos (PBM). El PBM recoge todas esas reclamaciones de medicamentos recetados y las devuelve periódicamente a cada uno de los fabricantes de medicamentos para que reciban los reembolsos. El PBM recoge el dinero de los reembolsos y luego tiene que tomar una decisión, basada en su contrato con el empleador individual, sobre qué hacer con ese dinero.